Algemene vragenlijst voor volwassenen Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamGeboortedatum:Uw lengte:AdresAdres regel 1StadStaat / Provincie / Regio u medicijnen tranende, Telefoon:E-mail:Aanklikken wat van toepassing is op uzelf Zijn uw ogen vaker getest? *JaNeeZo ja, door wie:oogartsoptometristorthoptistopticienHeeft u kijkproblemen op afstand (bijv. autorijden, tv kijken)neejaHeeft u leesproblemenneejaniet van toepassingHeeft u last van vermoeide en/of branderige ogenneejaBent u (over)gevoelig voor zonlichtneejaHeeft u moeite met concentrerenneejaHeeft u regelmatig (te vaak) hoofdpijnneejaHeeft u moeite met het wisselen van de blik van veraf naar dichtbij of anders omneejaGebruikt u medicijnenneejaMind Your Body Lab Uw Sensory Performance Coach – Trainer van Mind Your Body Lab is gespecialiseerd in het opsporen van sensorische afwijkingen die mogelijk verband kunnen houden met o.a. lees- en leerproblemen en algemene prestatie en / of gezondheidsproblemen. Het functionele oogonderzoek, een specialisatie binnen de optometrie, heeft maar deels betrekking op kijkklachten die gerelateerd zijn aan bijziendheid en vérziendheid. De nadruk van dit specifieke oogonderzoek ligt op de samenwerking tussen beide ogen. Wanneer de oogsamenwerking verstoord is kunnen er verschillende klachten optreden. In de onderstaande lijst staan mogelijke signalen en symptomen genoemd. Signalen en symptomen bij een verstoorde oogsamenwerking. Selecteer wat van toepassing is: Problemen bij het lezen. Ziet u tijdens het lezen of schrijven wazig of na het opkijken van het lees/ schrijfwerknooitzeldensomsvaakzeer vaakMoet u zich goed concetreren om een tekst te begrijpennooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u moeite met langdurig lezennooitzeldensomsvaakzeer vaakDraait u letters of cijfers omnooitzeldensomsvaakzeer vaakKnijpt u tijdens het lezen graag één oog dichtnooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u last van hoofdpijn tijdens het lezennooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u last van tranende, jeukende of branderige ogennooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u mogelijk dyslexienooitzeldensomsvaakzeer vaakProblemen bij beeldschermwerk Heeft u last van tranende, jeukende of branderige ogennooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u last van nek-/rugklachtennooitzeldensomsvaakzeer vaakheeft u moeite met tabellen lezennooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u last van hoofdpijn tijdens beeldschermwerknooitzeldensomsvaakzeer vaakProblemen bij het schrijven Heeft u een onduidelijk of slordig handschriftnooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u een houterig handschriftnooitzeldensomsvaakzeer vaakProblemen in algemeen gedrag Heeft u een wazig zicht in de verte (autorijden, tv)nooitzeldensomsvaakzeer vaakZiet u van dichtbij wazig (lezen)nooitzeldensomsvaakzeer vaakZiet u dubbelnooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u snel last van (zon)lichtnooitzeldensomsvaakzeer vaakBent u snel vermoeid na een visuele inspanningnooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u last van tranende, jeukende of branderige ogennooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u een slechte concentratie, of bent u snel afgeleidnooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u een houterige motoriek:nooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u moeite met het volgen van een bal door de luchtnooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u moeite met afstand schatten en snelle bewegingennooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u last van duizeligheid (mogelijk merniere)nooitzeldensomsvaakzeer vaakKijkt u vaak ‘moeilijk’ (knijpt met de ogen of fronst)nooitzeldensomsvaakzeer vaakHoudt u vaak het hoofd schuinnooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u nek- of rugklachtennooitzeldensomsvaakzeer vaakBent u soms ‘onhandig’; struikelt vaak, stoot zich makkelijknooitzeldensomsvaakzeer vaakVermijdt u dichtbijwerk zoals lezennooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u moeite met rechts/ linksherkenningnooitzeldensomsvaakzeer vaakBent u zeer onrustignooitzeldensomsvaakzeer vaakHeeft u ADHD:neejaHeeft u NLD: (Non-verbale Leerstoornis)neejaHeeft u NAH (Niet Aangeboren Hersenletsel)?neejaHeeft u één van de volgende neurologische aandoeningen: Parkinson, MS, Alzheimer, dementie of andere neurologische aandoeningen?neejaHeeft u autisme of een daaraan verwante stoornis:neejaBedankt voor het invullen van de vragenlijst.Verzend
