Test Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Vul hier onze vragenlijst in om na te gaan of uw klachten of van uw kind te wijten kunnen zijn aan fixatie disparatie of een andere visuele disfunctie. Deze quick-scan enquête neemt maximaal 3 minuten in beslag. Na het invullen van deze vragenlijst krijgt u een antwoord op de vraag of de klachten mogelijk te wijten is aan fixatie disparatie of een andere visueel probleem. Heb je last van hoofdpijn? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakGaat het scherpstellen van je zicht moeizaam als je omschakelt van dichtbij naar ver kijken en/of omgekeerd? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaak dan van je Heb je last van vermoeide, branderige en/of jeukende ogen? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakAls je langdurig dichtbij kijkt (bijvoorbeeld bij het lezen) wordt het beeld dan wazig, wiebelig of onrustig? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakVergis je je van regel bij het lezen? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakHeb je moeite om afstanden in te schatten tijdens schemering of in het donker? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakAlgemene vermoeidheid na een school/werkdag? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakHeb je last van nek- en schouderklachten? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakHeb je een slordig handschrift? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakHeb je last van concentratieproblemen? *— Selecteer keuze —1 nooit2 zelden3 soms4 vaak5 zeer vaakIndien u méér dan twee maal een 4 en/of 5 hebt ingevuld of een totaalscore van 25 of hoger, dan is een bezoek aan een FON aangesloten oogspecialist of Visueel Screener beslist aan te raden. Vul indien gewenst uw gegevens hieronder in. Dan neemen wij contact met u op voor een FON Visueel Screener & Trajectbegeleider bij u in de buurt voor een uitgebreide- en gedetailleerd onderzoek. NaamVoornaamAchternaamAdresAdres regel 1StadStaat / Provincie / RegioPostcodeE-mail *OpmerkingVerzend
